Spontan abort (abort) - behandling

Mål for behandling av spontanabort (spontanabort)

Avslapning av livmoren, stopp av blødning og opprettholdelse av graviditet i nærvær av et levedyktig embryo eller foster i livmoren.

I følge anbefalinger som er vedtatt i vårt land, er en truende spontanabort en indikasjon for sykehusinnleggelse.

Medisinsk behandling av spontanabort

Behandling av kvinner med truende eller pågående spontanabort bør kun utføres på sykehus. Behandlingen inkluderer:

1. et komplett, balansert kosthold rikt på vitaminer;
2. sengeleie;
3. bruk av ikke-medikamentelle påvirkningsmetoder;
4. bruk av legemidler som reduserer psykoemosjonelt stress og slapper av de glatte musklene i livmoren.

Som beroligende midler i første trimester av svangerskapet er det bedre å begrense seg til valerianrot-infusjon (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 spiseskje 3 ganger daglig eller valerianrot-tinktur (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 dråper også 3 ganger daglig, eller morsrot-infusjon (Inf. haerbae Leonuri I5.0-j-200.0) og morsrot-tinktur (T-rae Leonuri 30.0) i samme dosering. I andre trimester av svangerskapet kan beroligende midler som sibazon (diazepam, relanium) brukes med 5 mg 2-3 ganger daglig.

Følgende brukes som antispasmodika: papaverin i tabletter (0,02–0,04 g), stikkpiller (0,02 g) og injeksjoner (2 ml av en 2 % løsning); no-shpa i tabletter (0,04 g) eller injeksjoner (2 ml av en 2 % løsning); metacin i tabletter (0,002 g) eller injeksjoner (1 ml av en 0,1 % løsning); baralgin, 1 tablett 3 ganger daglig eller 5 ml intramuskulært. Avslapning av livmormusklene kan lettes ved intramuskulær administrering av 25 % magnesiumsulfatløsning, 10 ml med 12-timers intervaller.

Noen beta-adrenerge agonister hemmer myometriets kontraktilitet. Partusisten (fenoterol, berotek) og ritodrin (utopar) er de mest brukte i russisk obstetrikk. Den tokolytiske effekten av disse legemidlene brukes oftest for å forhindre for tidlig fødsel, men de kan også med hell brukes til å behandle truende og begynnende spontanabort i andre trimester av svangerskapet. Tilgjengelige data om de embryotoksiske effektene av tokolytika i dyreforsøk begrenser bruken av dem tidlig i svangerskapet.

Partusisten administreres oralt som tabletter eller intravenøst. Tabletter som inneholder 5 mg av legemidlet foreskrives hver 2.-3.-4. time (maksimal daglig dose er 40 mg). Hvis en spontanabort har startet, bør behandlingen startes med intravenøs administrering: 0,5 ml av legemidlet fortynnes i 250-500 ml 5 % glukoseoppløsning eller 0,9 % natriumkloridoppløsning og infunderes intravenøst med en hastighet på 5-8 til 15-20 dråper per minutt, for å oppnå undertrykkelse av livmorkontraksjoner. Tretti minutter før slutten av den intravenøse administreringen får pasienten en tablett Partusisten og overføres deretter til enteral administreringsvei. Når en stabil effekt er oppnådd, reduseres doseringen gradvis i løpet av en uke. Behandlingsvarigheten er 2-3 uker.

Ritodrin kan administreres oralt (5–10 mg 4–6 ganger daglig), intramuskulært (10 mg hver 4.–6. time) eller intravenøst (50 mg av legemidlet i 500 ml isotonisk natriumkloridløsning med en hastighet på 10–15 dråper per minutt), avhengig av alvorlighetsgraden av faren for spontanabort. Behandlingsforløpet er 2–4 uker.

Tokolytika kan forårsake takykardi, redusert blodtrykk, svetting, kvalme og muskelsvakhet. Derfor bør beta-agonistbehandling kun administreres på sykehus, med sengeleie. For å redusere bivirkningene av tokolytika kan verapamil (isoptin, finoptin), en kalsiumantagonist, foreskrives, spesielt siden dette legemidlet i seg selv har en viss hemmende effekt på livmorens kontraktilitet. For å forhindre bivirkningene av beta-agonister administreres isoptin som 0,04 g tabletter tre ganger daglig. For å lindre alvorlige bivirkninger kan 2 ml av en 0,25 % isoptinløsning administreres intravenøst.

For pasienter med kardiovaskulær patologi er behandling av truende spontanabort med tocolytika kontraindisert.

Hormonbehandling for truende og pågående spontanabort regnes i henhold til moderne konsepter ikke som en primær, ledende behandlingsmetode; men med riktig valg av midler og administreringsmetoder kan det bidra betydelig til den gunstige effekten av behandlingen.

Progestogener brukes i første trimester av svangerskapet ved tidligere diagnostisert corpus luteum-insuffisiens. Allylestrenol (Turinal) foretrekkes, foreskrevet i en dose på 1-2 tabletter (5-10 mg) 3 ganger daglig i 2 uker. Den individuelle doseringen bestemmes basert på kolpocytologisk undersøkelse og KPI-beregning. Etter hvert som KPI øker, økes Turinal-dosen. Seponering av legemidlet bør gjøres ved gradvis nedtrapping av doseringen over 2-3 uker. Turinal kan erstattes med progesteron (1 ml av en 1 % løsning intramuskulært annenhver dag) eller oksyprogesteronkapronat (1 ml av en 12,5 % løsning intramuskulært én gang i uken).

Behandling med acetomepregenol, et nytt innenlandsk progestin, har gitt gode resultater. Acetomepregenol har en positiv effekt på gravides hormonelle status og bidrar til å eliminere risikoen for spontanabort. Behandlingen starter med 1 tablett (0,5 mg) per dag. Når effekten er oppnådd, reduseres dosen til 1/2-1/4 tablett. Behandlingsforløpet er 2-3 uker.

Hos kvinner med uterin hypoplasi og misdannelser, eller med ovariell hypofunksjon diagnostisert før graviditet, bør progestogener kombineres med østrogener hvis blødning oppstår. Østrogener som etinyløstradiol (mikrofollin), follikulin eller østradioldipropionat kan brukes. Avhengig av CPI-verdiene foreskrives etinyløstradiol med 1/2 til 1/4 tablett per dag (0,0125–0,025 mg), og follikulin med 2500–5000 U (0,5–1,0 ml av en 0,05 % løsning intramuskulært). Noen leger anser det som tilrådelig å starte behandling med østrogenhemostase når en spontanabort starter i uke 5–10, ved å foreskrive 1 ml av en 0,1 % løsning av østradioldnpropionat intramuskulært den første dagen etter 8 timer, den andre – etter 12 timer, og den tredje–fjerde – etter 24 timer. Deretter kan du bytte til kombinasjonsbehandling med mikrofollin og turinal.

Hos kvinner med potensielt korrigerbar ovariell hypofunksjon har inkludering av koriongonadotropin (HCG) i behandlingsregimet gitt positive resultater: legemidlet foreskrives med 1000–5000 IE to ganger i uken inntil uke 12, deretter én gang i uken inntil uke 16. Østrogener og progestogener fortsettes samtidig.

Bruk av gestagener er kontraindisert hos kvinner med truende eller pågående spontanabort og de med binyrehyperandrogenisme. I slike situasjoner er bruk av kortikosteroider (prednisolon eller deksametason) patogenetisk begrunnet. Behandlingen utføres ved å overvåke utskillelsen av 17-KS i daglig urin. I første trimester bør denne indikatoren ikke overstige 10 mg/dag (34,7 μmol/dag), og i andre trimester 12 mg/dag (41,6 μmol/dag). En tilstrekkelig dose prednisolon er vanligvis 1/2 til 1/4 av en tablett (2,5-7,5 mg). Bruk av deksametason er mer rasjonell, da det ikke forårsaker natrium- og væskeansamling i kroppen, dvs. det fører ikke til utvikling av ødem, selv ved langvarig bruk. Avhengig av initialnivået av 17-KS, anbefales følgende doser deksametason: hvis 17-KS-utskillelsen ikke overstiger 15 mg/dag (52 μmol/dag), foreskrives en initialdose på 0,125 mg (1/2 tablett); ved 15–20 mg/dag (52–69,3 μmol/dag) – 0,25 mg (1/2 tablett); ved 20–25 mg/dag (69,3–86,7 μmol/dag) – 0,375 mg (3/4 tablett); hvis nivået av 17-KS overstiger 25 mg/dag (86,7 μmol/dag) – 0,5 mg (1 tablett). Deretter justeres doseringen av legemidlet under kontroll av 17-KS-utskillelsen. En obligatorisk undersøkelse hos slike pasienter er et kolpocytogram med KPI-beregning. Hvis KPI er under normale verdier for en gitt svangerskapsalder, bør østrogener (0,025 mg mikrofollin) legges til behandlingsregimet. Østrogener kombineres med glukokortikoider, og hvis blødning oppstår.

I alle tilfeller av spontanabort som har begynt og er ledsaget av blødning, er bruk av symptomatiske medisiner ikke utelukket: askorutin, 1 tablett 3 ganger daglig, etamsylat (dicynon), 1 tablett (0,25 g) 3 ganger daglig.

For å redusere medikamentbelastningen for mor og foster under utvikling, anbefales det å inkludere fysiske faktorer i behandlingsplanen som tar sikte på å eliminere faren for spontanabort. I moderne russisk obstetrisk praksis er de vanligste fysioterapeutiske prosedyrene de som retter seg mot de sentrale eller perifere mekanismene som regulerer livmorkontraksjoner:

• endonasal galvanisering;
• elektroforese av magnesium med sinusformet modulert strøm;
• induktotermi av nyreområdet;
• Elektrorelaksasjon av livmoren ved bruk av vekslende sinusformet strøm.

For å hemme livmorsammentrekninger blir ulike metoder innen refleksologi, først og fremst akupunktur, i økende grad brukt.

Ved tilfeller av cervikal insuffisiens er medisinering og fysioterapi et supplement. Den primære behandlingen i slike tilfeller er kirurgisk korreksjon, som vanligvis utføres mellom 13. og 18. svangerskapsuke.

Ved truende spontanabort foreskrives sengeleie (fysisk og seksuell hvile), krampeløsende medisiner (drotaverinhydroklorid, rektale stikkpiller med papaverinhydroklorid, magnesiumpreparater), urtebaserte beroligende midler (avkok av morwort, valerian).

• Folsyre foreskrives med 0,4 mg/dag daglig frem til 16 uker av svangerskapet.
• Drotaverinhydroklorid foreskrives for sterke smerter intramuskulært med 40 mg (2 ml) 2-3 ganger daglig, etterfulgt av en overgang til oral administrering av 3 til 6 tabletter per dag (40 mg i 1 tablett).
• Stikkpiller med papaverinhydroklorid brukes rektalt med 20–40 mg 2 ganger daglig.
• Magnesiumpreparater (i 1 tablett: magnesiumlaktat 470 mg + pyridoksinhydroklorid 5 mg), som har krampestillende og beroligende aktivitet, foreskrives 2 tabletter 2 ganger daglig eller 1 tablett om morgenen, 1 tablett om dagen og 2 tabletter om kvelden, behandlingsvarigheten er 2 uker eller mer (som angitt).
• Ved alvorlig blodig utflod fra kjønnsorganene brukes etamsylat til hemostatiske formål i en dose på 250 mg i 1 ml - 2 ml intramuskulært 2 ganger daglig, etterfulgt av oral administrering av 1 tablett (250 mg) 2-3 ganger daglig; behandlingsvarigheten bestemmes individuelt avhengig av intensiteten og varigheten av den blodige utfloden.

Etter å ha bestemt årsakene til trusselen om svangerskapsavbrudd, brukes legemidler for å korrigere de identifiserte lidelsene.

Behandling for ikke-levedyktig graviditet

Kirurgisk behandling av spontanabort

Livmorutskrapning eller vakuumaspirasjon er den foretrukne behandlingen for ufullstendig spontanabort og tilhørende blødning, samt infiserte spontanaborter. Kirurgisk behandling muliggjør fjerning av gjenværende korion- eller placentavev, stopp av blødning og, i tilfelle infiserte spontanaborter, evakuering av vev som er påvirket av den inflammatoriske prosessen.

Ved ikke-levedyktig graviditet utføres også kirurgisk behandling i vårt land, med vakuumaspirasjon som den foretrukne metoden.

De gunstigste resultatene oppnås ved kirurgi som korrigerer ufullstendigheter i det indre cervikale os: ulike modifikasjoner av Shirodkar-metoden. Et godt resultat oppnås ved en kirurgi som ligner mest på Shirodkar-metoden.

Et tverrgående snitt gjøres i slimhinnen ved krysset mellom livmorhalsen og den fremre vaginalfornixen. Vaginalveggen, sammen med blæren, trekkes tilbake. Et andre slimhinnesnitt, parallelt med det første, gjøres ved krysset mellom livmorhalsen og den bakre vaginalfornixen. Vaginalveggen separeres også bakover. Ved hjelp av en Deschamps-nål føres en tykk silke-, lavsan- eller annen sutur under den gjenværende intakte slimhinneseptumen i den laterale vaginalfornixen. Den andre enden av suturen føres under slimhinnen på motsatt side. Dette skaper en sirkulær sutur plassert nær det indre cervikale os. Ligaturen bindes i den fremre fornixen. Slimhinnesnittene lukkes med separate katgut-suturer.

En enklere teknikk er McDonald-modifikasjonen, som smalner av livmorhalskanalen under den indre suturen. Denne prosedyren innebærer å plassere en pungestrengsutur laget av lavsan, silke eller kromkatgut ved krysset mellom vaginalfornix og livmorhalsen.

En enkel og effektiv metode for å korrigere istmisk-cervikal insuffisiens er metoden til AI Lyubimova og NM Mamedalieva (1981).

U-formede suturer plasseres på livmorhalsen der den fremre vaginale fornixen møter slimhinnen. Fra 0,5 cm fra midtlinjen til høyre føres en Mylar-tråd gjennom hele tykkelsen av livmorhalsen, slik at det lages et stikk i den bakre veggen. Deretter, med en nål og samme tråd, stikkes slimhinnen og en del av livmorhalsen på venstre side, slik at det lages et stikk i den fremre fornixen. En andre tråd føres på lignende måte, den første punkteringen gjøres 0,5 cm til venstre for midtlinjen og den andre i tykkelsen av sideveggen til høyre. Begge suturene knytes i den fremre fornixen.

Operasjoner som styrker den ytre åpningen av livmorhalsen brukes sjelden i dag.

Vaginal kirurgi for å korrigere cervikal insuffisiens er umulig hvis livmorhalsen er alvorlig deformert, forkortet eller delvis fraværende. I de senere år har transabdominal cervikal suturering på nivå med det indre os blitt en vellykket metode i slike tilfeller.

I oppsummeringen av diskusjonen om behandlingsmetoder for truende eller pågående spontanabort, understreker vi nok en gang at behandlingens suksess avhenger av behandlingens rettidighet og hensiktsmessighet. Pasienter bør legges inn på sykehus ved de første, selv minimale, symptomene på sykdommen; behandling bør gis i størst mulig grad fra de første minuttene av sykehusinnleggelsen, og først når en effektiv respons er oppnådd, kan medisindosene gradvis reduseres og utvalget av behandlinger og metoder innsnevres.

Hvis behandlingen er ineffektiv eller pasienten søker legehjelp sent, mister det befruktede egget forbindelsen med svangerskapssekken, ledsaget av økt blødning. Det blir umulig å opprettholde svangerskapet.

Hvis en abort pågår eller en ufullstendig abort diagnostiseres i første trimester av svangerskapet, består akuttbehandling av å tømme livmorhulen med en kyrett, som raskt stopper blødningen.

I andre trimester av svangerskapet (spesielt etter uke 16) brister ofte fostervannet, mens utstøtingen av fosteret og morkaken forsinkes. I slike tilfeller er det nødvendig å foreskrive midler som stimulerer livmorkontraksjoner. Ulike modifikasjoner av Stein-Kurdinovsky-regimet kan brukes. For eksempel, etter å ha opprettet en østrogenbakgrunn ved intramuskulær injeksjon av 3 ml av en 0,1 % follikulinløsning eller 1 ml av en 0,1 % østradioldipropionatløsning, bør pasienten drikke 40–50 ml ricinusolje, og et rensende klyster gis etter en halv time. Etter avføring utføres den andre delen av regimet i form av å gi kinin og pituitrin (oksytocin) i delte doser. Vanligvis brukes kininhydroklorid med 0,05 g hvert 30. minutt (totalt 8 pulver); Etter å ha tatt annenhver kininpulver, administreres 0,25 ml pituitrin eller oksytocin subkutant.

Rask utstøting av det befruktede egget kan oppnås ved intravenøs dryppadministrasjon av oksytocin (5 U oksytocin per 500 ml 5 % glukoseløsning) eller prostaglandin F2a (5 mg av legemidlet fortynnet i 500 ml 5/6 glukoseløsning eller isoton natriumkloridløsning). Infusjonen starter med 10–15 dråper per minutt, deretter økes administrasjonshastigheten hvert 10. minutt med 4–5 dråper per minutt inntil rier oppstår, men antall dråper bør ikke overstige 40 per minutt. Etter levering av det befruktede egget, selv i fravær av synlige defekter i morkakevevet eller membranene, er utskrapning av livmorveggene med en stor, stump kyrett indisert. Hvis separasjon og levering av morkaken forsinkes, utføres instrumentell evakuering av livmoren ved hjelp av en aborttang og kyrett.

Hvis blødningen fortsetter etter uterusutløsning, er det nødvendig med ytterligere livmorkontraksjonsmidler (1 ml 0,02 % metylergometrin, 1 ml 0,05 % ergotal eller 1 ml 0,05 % ergotaminhydrotartrat). Disse medisinene kan administreres subkutant, intramuskulært, sakte intravenøst eller i livmorhalsen. Mens blødningen stoppes, iverksettes alle tiltak som tar sikte på å korrigere blodtap og forhindre eller behandle mulige infeksjonskomplikasjoner ved spontanabort, parallelt.

Spesiell forsiktighet er nødvendig hvis det avdøde fosteret forblir i livmoren i mer enn 4–5 uker. Instrumentell evakuering av livmoren kan i slike tilfeller kompliseres av blødning, ikke bare på grunn av tap av livmormuskeltonus, men også på grunn av utvikling av disseminert intravaskulær koagulasjonssyndrom (DIC). Disse komplikasjonene oppstår vanligvis ved svangerskap på 16 enheter eller mer. Spesielt nøye observasjon av pasienter er nødvendig i løpet av de første 6 timene etter evakuering av livmoren, da klinisk erfaring viser at blødning forårsaket av DIC-syndrom oppstår i nesten halvparten av tilfellene 2–4 timer etter evakuering av livmoren, til tross for at en godt kontrahert livmor tilsynelatende er normal. Behandlingen bør rettes mot å eliminere koagulasjonsforstyrrelser, og hvis behandlingen er ineffektiv, bør hysterektomi utføres uten forsinkelse.

Konservativ behandling av pasienten

Taktikken som brukes i europeiske land for ikke-levedyktige svangerskap i første trimester inkluderer en konservativ tilnærming, som består i å vente på spontan evakuering av innholdet i livmorhulen i fravær av intens blødning og tegn på infeksjon.

Spontan spontanabort forekommer oftest to uker etter at utviklingen av det befruktede egget har opphørt. Hvis det oppstår kraftig blødning, ufullstendig abort eller tegn på infeksjon, utføres vakuumaspirasjon eller utskrapning. Denne forventningsfulle tilnærmingen er diktert av økt risiko for livmorhalstrauma, livmorperforasjon, sammenvoksninger, bekkenbetennelse og bivirkninger fra anestesi under operasjonen.

I vårt land, i tilfeller av ikke-levedyktig graviditet, foretrekkes den kirurgiske metoden.

Kirurgisk behandling utføres ikke ved fullstendig spontanabort. Hvis det befruktede egget er fullstendig fjernet fra livmorhulen, livmorhalsen er lukket, det ikke er noen blødning, det er lite spotting, og livmoren er godt sammentrukket og fast. Ultralydovervåking er obligatorisk for å utelukke eventuelle befruktede eggelementer.

Medikamentell behandling av spontanabort

I de senere år har et alternativt behandlingsalternativ for ikke-levedyktige svangerskap blitt diskutert: administrering av prostaglandinanaloger. Da misoprostol, en prostaglandin E1-analog, ble administrert vaginalt i en enkelt dose på 80 mg, forekom fullstendig spontanabort innen 5 dager i 83 % av tilfellene.

Misoprostol er kontraindisert ved astma og glaukom og er ikke godkjent for bruk i USA.

I vårt land brukes ikke medikamentell behandling for ikke-levedyktige svangerskap; kirurgisk behandling foretrekkes.

Postoperativ behandling

Profylaktisk antibakteriell behandling med 100 mg doksycyklin oralt på dagen for vakuumaspirasjon eller utskrapning av livmorhulen anbefales.

Hos pasienter med en historie med inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene (endometritt, salpingitt, oophoritt, tubo-ovarie abscess, bekkenperitonitt), bør antibakteriell behandling fortsette i 5–7 dager.

Hos Rh-negative kvinner (under graviditet med en Rh-positiv partner) i løpet av de første 72 timene etter vakuumaspirasjon eller utskrapning ved en graviditetsperiode på mer enn 7 uker i fravær av Rh-antistoffer, utføres profylakse av Rh-immunisering ved å administrere anti-Rh0(D)-immunoglobulin i en dose på 300 mcg intramuskulært.

Pasientopplæring

Pasienter bør informeres om behovet for å konsultere lege under graviditet dersom de opplever smerter i nedre del av magen, korsryggen eller hvis det er blodig utflod fra kjønnsorganene.