Diagnose av hyperparatyreoidisme

Diagnostisering av hyperparatyreoidisme, spesielt i de tidlige stadiene av sykdommen, er vanskelig. Den er avhengig av anamnese, kliniske, radiografiske, biokjemiske og hormonelle parametere. Patognomoniske kliniske tegn inkluderer visuelle forandringer, som forkalkninger i øyelokkene og keratopati, og EKG-funn, som forkortet ST-intervall.

Røntgenundersøkelse gir viktig informasjon for diagnosen hyperparatyreoidisme. Gjentatt beinrøntgen med standardtetthetsrøntgentett kontrastmiddel, skjelettskanning med ^131-1 -difosfonater og fotonabsorptiometri brukes til å karakterisere skjeletttilstanden over tid.

Hyperparatyreoidisme forårsakes av forstyrrelser i kalsium-fosformetabolismen. Biokjemiske tester viser forhøyede serumkalsiumnivåer, som er et viktig tegn på hyperparatyreoidisme. Kalsiumnivåer på 2,25–2,75 mmol/L (9–11,5 mg%) regnes som normale. Ved hyperparatyreoidisme stiger de til 3–4 mmol/L, og ved hyperparatyreoidkrise til 5 mmol/L eller mer. Noen ganger forekommer pasienter med normokalkemisk hyperparatyreoidisme. Imidlertid synker serumkalsiumnivåene hos de fleste i de sene stadiene av sykdommen, og dette forklares med nedsatt nyrefunksjon og progressive serumfosfatnivåer (på grunn av redusert clearance), noe som er et dårlig prognostisk tegn. Ionisert kalsium er den aktive fraksjonen av serumkalsium. Nivået varierer fra 1,12–1,37 mmol/L. Denne fraksjonen har størst biologisk betydning. Omtrent samme mengde kalsium er i bundet tilstand (hovedsakelig med albumin, i mindre grad med globuliner).

Ved vurdering av totale serumkalsiumnivåer bør det gjøres en justering basert på albuminnivået: Hvis serumalbuminnivået er mindre enn 40 g/l, legges 0,1 mmol/l til det totale kalsiumnivået (i mmol/l) for hver 6 g/l overflødig kalsium. Hvis serumalbuminnivået derimot er høyere enn 40 g/l, trekkes 0,1 mmol/l kalsium fra for hver 6 g/l overflødig albumin.

For eksempel er totalt serumkalsium 2,37 mmol/L, albumin er 34 g/L, korreksjonen er (2,37 ± 0,1) = 2,47 mmol/L; serumkalsium er 2,64 mmol/L, albumin er 55 g/L, korreksjonen er (2,64 + 0,25) = 2,39 mmol/L; serumkalsium er 2,48 mmol/L, albumin er 40 g/L, korreksjon er ikke nødvendig. Dette er spesielt viktig ved tilstander med dysproteinemi. Aktiviteten til kalsiumbinding til serumproteiner avhenger av pH og reduksjoner ved tilstander med acidose. Ved primær hyperparatyreoidisme observeres en økning i konsentrasjonen av klorider og acidose hos henholdsvis 85–95 % og 67 % av pasientene.

Hyperparatyreoidisme kjennetegnes av økt kalsiumuri (normal = 200–400 mg/dag). Serumfosfornivåene er reduserte ved hyperparatyreoidisme og øker bare ved utvikling av kronisk nyresvikt. Fosforutskillelse i urinen er variabel (både hos friske individer og ved hyperparatyreoidisme) og har ingen klar diagnostisk verdi.

En viktig biokjemisk indikator for hyperparatyreoidisme er måling av alkalisk fosfataseaktivitet. Aktiviteten til dette enzymet karakteriserer intensiteten av metabolske prosesser i beinvev (enzymets beinfraksjon). Høyere aktivitetsnivåer (opptil 16–20 Bodansky-enheter, med en norm på 2–4 enheter) observeres ved fibrocystisk osteitt (sammenlignet med osteoporotiske og spesielt visceropatiske former). Indikatorer for aktiviteten til den destruktive prosessen i den organiske beinmatrisen inkluderer blodnivåene av sialinsyrer og hydroksyprolin, samt utskillelseshastigheten av sistnevnte i urinen. Hydroksyprolin er et produkt av kollagennedbrytning, mens sialinsyrenivåene gjenspeiler intensiteten av ødeleggelsen av beinmatrisens mukopolysakkarider.

En mer direkte og informativ diagnostisk metode er å måle nivåene av paratyreoideahormoner i blodet, som alltid er forhøyet ved hyperparatyreoidisme. Ifølge forskning er primær hyperparatyreoidisme karakterisert ved at nivåene av paratyreoideahormoner øker 8–12 ganger over den øvre normalgrensen, og når 5–8 ng/ml eller mer.

Funksjonstester brukes til å diagnostisere hyperparatyreoidisme, og vurderer graden av autonomi i biskjoldkjertlene. De fleste av disse testene, hos friske individer og i fravær av autonome biskjoldkjerteladenomer, forårsaker en økning i nivået av biskjoldkjertelhormon i blodet. Ved tilstedeværelse av et adenom endrer de ikke den allerede forhøyede aktiviteten til biskjoldkjertelhormonsekresjon signifikant:

• med insulinhypoglykemi; insulin i en dose på 0,05 U/kg (administrert intravenøst) forårsaker en økning i paratyreoideahormonnivået til 130 % i løpet av 15 minutter sammenlignet med basalinnholdet;
• med adrenalin; ved doser på 2,5–10 mcg/min øker det nivåene av paratyreoideahormon. Data om effekten av noradrenalin på paratyreoideahormonsekresjon er motstridende;
• med sekretin; hos friske individer øker nivået av parathyroidhormon kraftig uten å endre kalsiuminnholdet i blodet, sannsynligvis på grunn av korttidseffekten;
• med kalsitonin; øker nivåene av paratyreoideahormon og reduserer kalsiumnivåene hos friske individer; øker nivået av førstnevnte og reduserer (men ikke til normalt) nivået av sistnevnte ved primær hyperparatyreoidisme (nivået av paratyreoideahormon endres ikke bare ved en veldig kraftig initial økning og tilstedeværelsen av et paratyreoideadenom med fullstendig autonomi). Ved hyperkalsemi av andre etiologier påvirker ikke kalsitonin nivået av paratyreoideahormon i blodet, noe som gjør det mulig å differensiere hyperparatyreoidisme fra andre former for hyperkalsemi;
• bestemmelse av osteocalcin - et beinprotein som inneholder γ-karboksy-glutaminsyre (beingluprotein) i serum og γ-karboksyglutaminsyre (γ-Glu) i urin, noe som gjenspeiler økt beinresorpsjon og er biokjemiske markører for primær hyperparatyreoidisme.

Følgende typer forskning brukes til topisk diagnostikk.

Ikke-invasive metoder:

• Røntgen (tomografi) av det retrosternale rommet med kontrast av spiserøret med en bariumsuspensjon (Reinberg-Zemtsov-test), som muliggjør påvisning av adenomer i biskjoldkjertlene ved siden av spiserøret, med en diameter på minst 1-2 cm;
• Radioisotopskanning av biskjoldkjertlene med ⁷⁵ 5e-selen-metionin, som aktivt akkumuleres i biskjoldkjertlene. For å blokkere den relativt høye inkorporeringen av ⁷⁵ 5e-selen-metionin i skjoldkjertelen, noe som forstyrrer påvisningen av biskjoldkjerteladenomer, utføres studien samtidig som skjoldkjertelfunksjonen undertrykkes med trijodtyronin. For å øke biskjoldkjertelaktiviteten foreskrives et kalsiumfattig kosthold før testen.
• Ultralydundersøkelse (ekkotomografi) er en svært sensitiv og spesifikk metode;
• computertomografi (tomodensitometri);
• termografi.

Invasive metoder:

• Selektiv arteriografi med kontrastmidler og fargestoffer. Den vanligste metoden er en 1 % løsning av toluidinblått i en 5 % glukoseløsning;
• Venekateterisering med selektiv blodprøvetaking for å bestemme parathyroidhormon.

Differensialdiagnose av hyperparatyreoidisme. Hyperparatyreoidisme er en sykdom med polymorfe symptomer som påvirker ulike organer og systemer i kroppen. Den kan manifestere seg under dekke av systemiske beinsykdommer av genetisk og metabolsk opprinnelse, og etterligne kronisk nyresvikt, urolithiasis, magesår og tolvfingertarmsår, pankreatitt, diabetes insipidus og andre. Differensialdiagnose av hyperparatyreoidisme med beinsykdommer er spesielt utfordrende.

Fiberdysplasi er en medfødt lidelse som manifesterer seg i barndommen, mens hyperparatyreoidisme oftest rammer middelaldrende personer. Det kan involvere ett (monostotisk) eller flere bein (polyostotisk), og noen ganger påvirker det bare én side av kroppen. Røntgenmessig ligner lesjonene paratyreoideacyster, men de er lokalisert mot en bakgrunn av normalt skjelettvev. Generell forverring og signifikante endringer i kalsium-fosformetabolismen observeres vanligvis ikke.

Kombinasjonen av fibrøs dysplasi med tidlig seksuell og fysisk utvikling og "kaffefargede" flekker på huden (hovedsakelig hos jenter) utgjør F. Albright syndrom. I 1978 oppdaget S. Fankoni og S. Prader ufølsomhet for parathyroidhormoner hos pasienter med dette syndromet, i likhet med pseudohypoparatyreoidisme type I.

Pagets sykdom (deformerende, "vansirende" osteitt eller osteodystrofi) byr på vanskeligheter ved differensialdiagnose, spesielt ved den "pagetoide" formen for hyperparatyreoidisme. Denne tilstanden med uklar etiologi, typisk for eldre og senile, fører til aktiv destruksjon og intens, overveiende regenerering av beinvev. Den begynner asymptomatisk med milde beinsmerter mot en bakgrunn av god generell helse. Kalsium- og fosfornivåene i blodet er normale, alkalisk fosfatasenivåer er forhøyede, og det er ingen generell osteoporose. Omvendt har det ombygde beinet flere områder med kompaktering med et karakteristisk "bomullsdott"-mønster. Den dominerende plasseringen av lesjonen varierer også ved disse sykdommene. Ved Pagets sykdom er hodeskallen og iliacbenet oftest påvirket, mens nyrefunksjonen er normal. Det er ingen predisposisjon for nefrokalkulose.

Osteogenesis imperfecta er en genetisk lidelse som vanligvis oppstår i barndommen. På grunn av den karakteristiske fargen på senehinnen kalles den «blå senehinnesyndrom». I de fleste tilfeller er den karakterisert av unormal beinskjørhet, utvikling av frodige hard hud og kort vekst. Beinmisdannelser, økt leddmobilitet og hørselstap er også vanlige. Pasientenes generelle tilstand forblir uendret. Biokjemiske endringer observeres bare sporadisk, men funksjonstester kan gi de samme resultatene som de som sees ved hyperparatyreoidisme.

Ved ondartede svulster i ulike organer med benmetastaser fører den metastatiske prosessen i beinene til utvikling av patologiske frakturer og kompresjonsfrakturer i ryggvirvlene. Radiografisk avsløres klart definerte områder med radiolucens mot en bakgrunn av uendret benstruktur. Serumkalsium- og fosfornivåene er vanligvis normale, men kalsiumnivåene kan være forhøyede. Evnen til noen svulsttyper til ektopisk å produsere paratyreoideahormon eller peptider med PTH-lignende aktivitet (pseudohyperparatyreoidisme) og prostaglandiner, som forårsaker hyperkalsemi, bør tas i betraktning. Noen cytostatiske legemidler har også en hyperkalkemisk effekt. Blodsykdommer kan også presentere seg med hyperkalsemi (f.eks. kronisk leukemi).

En viktig differensialdiagnose er multippelt myelom (plasmacytom, Kahler-Rustitskys sykdom), som deler mange trekk med hyperparatyreoidisme: redusert benmasse, cystelignende radiolucenser i beinene og hyperkalsemi. Karakteristiske trekk inkluderer den akutte naturen til prosessen ved multippelt myelom, økt ESR, tilstedeværelsen av Bence Jones-protein (ved lettkjede-sekresjonsmyelom) i urinen, paraproteinemi, tilstedeværelsen av en M-gradient ved serumproteinelektroforese, plasmacytoid infiltrasjon av benmargen, rask utvikling av amyloidose og fravær av subperiosteal benresorpsjon.

En differensialdiagnose er nødvendig mellom hyperparatyreoidisme og retikuloendoteliose (eosinofilt granulom, xantomatose), nevrofibromatose, sarkoidose; idiopatisk osteoporose (postmenopausal, senil, juvenil), osteomalasi (puerperal, senil), samt hyperkalsemi på grunn av forgiftning med vitamin D; Barnetts syndrom, som oppstår ved et overveiende alkaliserende melkekosthold, og benign familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi, en arvelig autosomal dominant sykdom.